Бифасцикулярные блокады
К бифасцикулярным блокадам относятся: блокада правой нож-
ки+блокада левой передней ветви, блокада правой ножки+блокада зад-
ней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада левой передней и задней
ветвей левой ножки пучка Гиса.
Блокада правой ножки пучка Гиса
Блокада правой ножки пучка Гиса может быть двух вариантов:
изолированной блокады правой ножки пучка Гиса и бифасцикулярной
блокады. При блокаде правой ножки пучка Гиса нарушается проводи-
мость по правой ножке при нормальном проведении импульса по ле-
вой. В результате этого вначале возбуждается левый желудочек и левая половина межжелудочковой перегородки, импульс к правому желудоч-
ку приходит окольным путем. Меняется также и направление волны
реполяризации в правом желудочке.
Электрокардиографически выделяют полную блокаду правой
ножки пучка Гиса и ее варианты (тип Вильсона, Бейли, классический
вариант), неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и физиологиче-
скую продольную диссоциацию. Блокада может быть преходящей и
постоянной. Причиной блокады правой ножки пучка Гиса часто быва-
ют хронические легочные заболевания, ИБС, инфаркт миокарда, мио-
кардиты, пороки сердца, кардиомиопатии.
ЭКГ признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса
Стандартные отведения
1) комплекс QRS III уширен более 0,12'';
2) зубец S 1 >0,04''.
Однополюсные отведения
1) R/Q avR>l,0;
2) S avL>0,04''.
Грудные отведения
1) комплекс QRS V 1 V 2 уширен с добавочным R значительно
большей амплитуды, чем первый зубец r–rS R;
2) время внутреннего отклонения V 1 , V 2 >0,05'';
3) дискордантность основного зубца QRS и конечной части;
4) Sv 5 , V 6 >0,04'' (рис. 18).
При изолированной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ
присутствуют все основные критерии блокады, но электрическая ось
или не отклонена или имеет тенденцию отклонения влево (атипичный
вариант Вильсона). При резком отклонении электрической оси влево с
∠α=–30° и менее на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса
говорят о варианте Бейли. Однако в практической электрокардиогра-
фии выделяют обычно только два варианта полной блокады правой
ножки – атипичный (Вильсона) и классический. Исходя из трех-
пучкового строения проводящей системы сердца классический вариант
следует считать бифасцикулярной блокадой правой ножки и задней
ветви левой ножки пучка Гиса. Вариант Бейли – блокада правой ножки
пучка Гиса и левой передней ветви, а атипичный вариант Вильсона –
изолированная блокада правой ножки пучка Гиса.
При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса с гипер-
трофией правого желудочка добавочный R'V 1 превышает 12мм. При сочетании полной блокады правой ножки пучка Гиса с гипертрофией
левого желудочка RV 5 превышает 16 мм.
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса
О неполной блокаде правой ножки пучка Гиса говорят в тех
случаях, когда комплексы QRS I , avR, avL, V 1 , V 2 , V 5 , V 6 напоминают
комплексы при блокаде правой ножки пучка Гиса, но имеют ширину
0,09–0,11''. Чем шире комплекс QRS и большей амплитуды добавочный
Rv 1 , тем выше степень блокады правой ножки пучка Гиса.
О физиологической продольной диссоциации (локальной бло-
каде правой ножки пучка Гиса) следует говорить в том случае, когда
добавочный г небольшой амплитуды 1–2 мм выявляется только в V 1 ,
зубец S 1 , avL, V 5 . V 5 , V 6 <0,04'', комплекс QRS не уширен. Добавочный r
обычно исчезает при пробе Вальсальвы.
Клиническая оценка блокады правой ножки пучка Гиса
Полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса является
следствием органического поражения миокарда. Физиологическая про-
дольная диссоциация – вариант нормы. Блокада правой ножки пучка
Гиса выявляется только электрокардиографически, при ее наличии
возможно расщепление I тона при аускультации, она также может спо-
собствовать прогрессированию сердечной недостаточности.
Из лекарственных препаратов внутрижелудочковую прово-
димость замедляют сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, про-тивоаритмические препараты хинидинового ряда, но в меньшей степе-
ни, чем проводимость атриовентрикулярную. Больным с сердечной не-
достаточностью при наличии полной блокады правой ножки пучка Ги-
са сердечные гликозиды назначать следует, ибо блокада уже полная, а
сердечная недостаточность без гликозидов будет быстро прогрессиро-
вать.
Блокада левой ножки пучка Гиса
Блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего обусловлена коро-
нарным атеросклерозом, инфарктом миокарда, миокардитами, дефек-тами межжелудочковой перегородки и указывает на органическую па-
тологию со стороны сердца. Блокада левой ножки пучка Гиса может
быть обусловлена поражением левой ножки на разных уровнях: 1) в
стволе левой ножки; 2) при одновременном поражении передней и зад-
ней ветвей левой ножки.
В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса возбуждение в ле-
вый желудочек проводится аномальным путем, через .анастомозы меж-
ду правой и левой ножками пучка Гиса. Правый желудочек возбужда-
ется нормально, деполяризация левого желудочка запаздывает, поэтому
комплекс QRS уширен и деформирован. Независимо от уровня пора-
жения левой ножки пучка Гиса наблюдается примерно одна и та же
ЭКГ-картина.
ЭКГ критерий полной блокады левой
ножки пучка Гиса
Комплекс QRS уширен, расщеплен, напоминает букву М, ши-
рина QRS превышает 0,12'', во II и III стандартных отведениях QRS
имеет форму rS, R 1 < S III , обычно ∠α= –30° и меньше. Время внутренне-
го отклонения превышает 0,06''. В I стандартном отведении отсутствует
зубец q, его наличие даже небольшой величины указывает на очаговые,
чаще инфарктные изменения. Полная блокада левой ножки, внезапно
возникшая, нередко бывает эквивалентом инфаркта миокарда пере-
городочной области. При этом наблюдается дискордантность основно-
го зубца QRS и его конечной части.
Однополюсные отведения
В однополюсных усиленных отведениях avL повторяет I стан-
дартное отведение, avF повторяет III отведение. Наблюдается горизон-
тальное положение сердца.
Грудные отведения
В правых грудных отведениях часто регистрируется QS, ST
выше изолинии с переходом в положительный Т. Такое изменение ЭКГ
ошибочно принимается за инфаркт миокарда перегородочной области.
Поэтому полная блокада левой ножки пучка Гиса относится к инфарк-
топодобным ЭКГ.
В V 3 появляется зубец r, амплитуда которого увеличивается в
V 4 , V 5 , V 6 напоминает QRS I avL отведении. Электрическая систола серд-
ца (QT) при полной блокаде левой ножки пучка Гиса больше нормы
(рис. 19).
Хотя полная блокада левой ножки пучка Гиса часто сочетается
с гипертрофией левого желудочка, четких критериев его гипертрофии
на ЭКГ нет. Косвенным признаком может быть синдром Pv 5 >Pv 4 . Диаг-
ностика гипертрофии правого желудочка на фоне полной блокады ле-
вой ножки пучка Гиса невозможна, диагностика инфаркта миокарда
крайне затруднена. Нередко полная блокада левой ножки пучка Гиса
полностью маскирует крупноочаговый инфаркт миокарда. В ряде слу-
чаев диагностике инфаркта помогают: наличие зубца q в I, avL, V 5 , V 6
отведениях, синдром выпадения (RV 3 < RV 2 ), ложноположительная ди-
намика ЭКГ (после приступа загрудинных болей исчезает депрессия ST, Т из (–), может стать (+) или Т становится симметричным, остроко-
нечным.
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса импульс идет
замедленно, поэтому ширина комплекса QRS больше, чем в норме, но
меньше, чем при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, и составляет
0,09–0,11'', зубец R зазубрен или расщеплен на восходящем колене, q I,
avL, V 5 , V 6 отсутствует, ST I, avL, V 5 , V6 может быть на изолинии и ни-
же изолинии.
Клиническая оценка синдрома
Полная блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего ука-
зывает на наличие ИБС. Прогноз при ней примерно такой же, как
у больных стабильной стенокардией напряжения. Реже она
встречается при миокардитах, кардиосклерозах, кардиомиопати-
ях. Блокада левой ножки пучка Гиса диагностируется элект-
рокардиографически, при аускультации можно выслушать рас-
щепление I тона на верхушке. Она способствует развитию и про-грессированию хронической сердечной недостаточности. При
полной блокаде левой ножки пучка Гиса применение сердечных
гликозидов не противопоказано, при неполной блокаде от их на-
значения лучше воздержаться, чтобы не перевести блокаду не-
полную в полную.
8.4.3. Трифасцикулярные блокады
Известно несколько вариантов трвфасцикулярных блокад:
1) блокада трех ветвей – правой ножки, левой передней и
левой задней ветвей. В этом случае развивается полная попе-
речная блокада, дистальный вариант с идиовентрикулярным рит-
мом (рис. 20);
2) блокада двух ветвей с замедлением атриовентрикуляр-
ной проводимости (рис. 21).
При выраженном эндомиокардиальном фиброзе возможна
блокада конечных разветвлений проводящей системы сердца (ар-
боризационный блок). Он характеризуется синусовым ритмом,
широким комплексом QRS (более 0,14''), невысоким вольтажом
желудочкового комплекса. Отсутствуют признаки блокады левой
или правой ножек пучка Гиса.
