Фибрилляция предсердий
Из аритмий фибрилляция предсердий занимает второе место по
частоте. Мерцательная аритмия (МА) указывает на органическое пора-
жение сердца. Наиболее частой причиной МА является ИБС – стено-
кардия, кардиосклероз, инфаркт миокарда, митральный стеноз, гипер-
тиреоз, миокардиты, кардиомиопатии, алкогольная дистрофия миокар-
да.
При мерцательной аритмии отсутствует нормальное возбуж-
дение и сокращение предсердий, вместо них возникает возбуждение и
сокращение отдельных мышечных волокон.
Существует 2 теории мерцательной аритмии:
1) теория круговой волны возбуждения по предсердиям, в этом
случае источником импульсов является каждое отдельное мышечное
волокно;
2) экстрасистолическая теория, импульсы с большой частотой
выходят из одного участка проводящей системы предсердия.
Число возбуждений предсердий составляет 250–700 в 1 минуту, если
количество возбуждений 250–350, говорят о трепетании предсердий, когда их
более 350–о фибрилляции предсердий. Огромное количество импульсов дви-
жется от предсердий к атриовентрикулярному (АВ) узлу, который не в состоя-
нии провести их на желудочки в связи с развитием функциональной
блокады АВ-узла. На желудочки проводится 2, 3, 5, 8 и т. д. импульс, в
связи с чем возникают аритмические сокращения желудочков.
Выделяют несколько форм трепетания и фибрилляции пред-
сердий:
1) пароксизмальная форма, когда мерцательная аритмия возни-кает в виде приступов разной продолжительности;
2) стационарная форма.
Стационарная мерцательная аритмия подразделяется на бради-
систолическую форму с частотой сердечных сокращений менее 60 в 1
минуту, нормосистоличеокую с числом сердечных сокращений 60–80
(90) в 1 минуту, тахисистолическую форму с ЧСС более 80 (90) в 1 ми-
нуту.
Трепетание предсердий подразделяется еще на 2 формы: ассо-
циированную (правильную) и диссоциированную (неправильную).
ЭКГ диагностика
Выделяют крупноволновую и мелковолновую формы мерца-
тельной аритмии. При крупноволновой форме мерцательной аритмии
предсердные волны f имеют амплитуду больше 1 мм, особенно отчет-
ливо волны f регистрируются во II, III, avF, V 1 – отведениях. При мел-
коволновой форме мерцательной аритмии амплитуда волн f мала, ино-
гда они не видны совсем.
Основными признаками мерцательной аритмии являются:
1) отсутствие зубца Р, вместо которого регистрируются волны f;
2) аритмичное сокращение желудочков, интервалы RR≠RR;
3) комплексы QRS обычной формы (если нет нарушения внут-
рижелудочковой проводимости) – рис. 37.
На фоне мерцательной аритмии нередко появляются желудоч-
ковые экстрасистолы. Мерцательная аритмия обычно сочетается с ги-
пертрофией желудочков.
Пароксизмальная мерцательная аритмия протекает с частотой
сердечных сокращений 140–170 в 1 минуту, во время пароксизма арит-
мия желудочков выражена незначительно, в связи с чем возникает не-
обходимость дифференциации с предсердной или узловой формой па-
роксизмальной тахикардии. При надавливании на глазные яблоки (реф-
лекс Даньини–Ашнера) при мерцательной аритмии усиливается арит-
мия желудочков. У больных с трепетанием предсердные волны f имеют
высокую амплитуду, превышающую амплитуду нормальных Р, и напо-
минают зубья пилы (рис. 38).
Трепетание предсердий диссоциированной формы может пе-
реходить в ассоциированную (правильную) форму 2:1 и 3:1. В этом
случае возникает частый правильный ритм желудочков 140–180 в 1
минуту (рис. 39).
Ассоциированную форму трепетания предсердий 2:1, 3:1 при-
ходится дифференцировать с суправентрикулярной пароксизмальной
тахикардией. При ее предсердной форме следует найти зубец Р перед
комплексом QRS, при узловой форме отрицательный Р предшествует,
наслаивается или следует позади ORS. Однако поиск зубца Р часто за-
труднен. Дифференциальной пробой может быть реакция на введение гликозидов (строфантин, дигоксин, целанид). Гликозчды переводят ас-
социированную форму трепетания предсердий в диссоциированную,
которая легко диагностируется.
Возможно сочетание фибрилляции и трепетания предсердий с
полной поперечной блокадой (феномен Фредерика) и нарушением
внутрижелудочковой проводимости.
Клиническая оценка
Мерцательная аритмия возникает, как правило, на фоне серьез-
ного поражения миокарда. Ее наличие нарушает гемодинамику. Тахи-
систолическая форма мерцательной аритмии снижает минутный объем
крови до 30 °/о. Прогноз при нормо- и брадисистолической форме мер-
цательной аритмии значительно лучше, поэтому основная задача при
лечении стационарной формы мерцательной аритмии заключается в
поддержании нормальной частоты сердечных сокращений и предупре-
ждении сердечной недостаточности.
Основными препаратами для регуляции частоты сердечных со-
кращений у больных мерцательной аритмией являются сердечные гли-
козиды. При выраженной тахисистолии лечение аритмии начинается с
внутривенного введения дигоксина или целанида 1–2 раза в день. При
урежении ритма больного переводят на поддерживающие дозы глико-
зидов peros (1–3 таблетки в день), чтобы быстро добиться нормосисто-
лии, можно сочетать назначение сердечных гликозидов с небольшими
дозами бета-блокаторов. Значительные трудности могут возникнуть
при переводе ассоциированной мерцательной аритмии в диссоцииро-
ванную. Требуются значительно большие дозы сердечных гликозидов, их сочетание с бета-блокаторами (обзидан, анаприлин) и противоарит-
мическими препаратами хинидинового ряда (ритмилен, норпассе). Ле-
чение мерцательной аритмии проводится в комплексе с препаратами
калия (панангин, аспаркам) и мочегонными (триампур, брикальдикс,
фуросемид, урегид, лазикс). Лечение пароксизмальной мерцательной
аритмии проводится по принципу лечения тахиаритмий.