АКТИВНАЯ ГЕТЕРОТОПИЯ
При активной гетеротопии возбудимость эктопических очагов
может значительно превышать функцию автоматизма синусового узла.
Этот процесс может быть связан с ишемией миокарда, воспалением
сердечной мышцы, накоплением катехоламинов, которые резко повы-
шают возбудимость миокарда. Многие формы активной гетеротопии
угрожают жизни больного и требуют неотложной терапии.
9.3.1. Экстрасистолия
Преждевременное возбуждение и сокращение сердца или его
отделов называется экстрасистолией. По месту их возникновения экст-
расистолы подразделяются на предсердные, узловые, стволовые и же-лудочковые. Экстрасистолы могут быть редкими и частыми (более 4
экстрасистол на 40 сокращений сердца), единичными, групповыми (2–5
экстрасистол подряд), залповыми по типу короткого пароксизма (5–7
экстрасистол), а также ритмированными (аллоритмия). Под аллоритми-
ей понимается правильное чередование экстрасистолических и нор-
мальных комплексов. При бигеминии после каждого нормального ком-
плекса, следует экстрасистолический, при тригеминии экстрасистолия
возникает вслед за двумя нормальными комплексами, квадригеминия –
за тремя комплексами и т. д. Экстрасистолы могут исходить из одного
и того же участка проводящей системы (монотонные) и разных участ-
ков (лолитопные). Экстрасистолы могут появляться в начале диастолы
(ранние R на Т), середине диастолы и в конце. Ранние экстрасистолы
опасны и могут спровоцировать фибрилляцию желудочков. После экс-
трасистолы появляется пауза бóльшая, чем нормальный интервал RR.
Компенсаторные паузы могут быть полными и составлять 2RR интер-
вала между нормальными комплексами, включая экстрасистолу, и не-
полные – менее 2RR интервалов.
Существует несколько механизмов происхождения экстра-
систол: теория .повторного входа импульса – reentry, при этом импульс
повторно может распространиться на миокард, вызывая его прежде-
временное возбуждение. Экстрасистолия может быть обусловлена по-
вышением возбудимости миокарда ниже синусового узла в результате
ишемии, воспаления, дефицита калия, накопления катехоламинов и др.
При ритмированной экстрасистолии в миокарде возможно на-
личие 2 водителей ритма по механизму парасистолии.
Предсердная экстрасистолия –
преждевременное сокращение сердца от импульсов из предсердий. Им-
пульс распространяется ортоградно к атриовентрикулярному узлу, пуч-
ку Гиса, проводящей системе желудочков и ретроградно к синусовому
узлу. Распространяясь ортоградно, импульс вызывает деполяризацию
предсердий и желудочков. Ретроградное распространение импульса
нейтрализует формирующийся импульс синусового узла, после чего
импульс начинает формироваться вновь, поэтому компенсаторная пау-
за будет неполная. Форма зубца Р предсердной экстрасистолы зависит
от локализации импульса, если импульс из верхних отделов – зубец Р
мало отличается от обычного, из нижних отделов – Р отрицательный.
Интервал PQ предсердной экстрасистолы в пределах нормы (рис. 29).
При ранних предсердных экстрасистолах импульс может бло-
кироваться и не проводиться на желудочки (рис. 30).
Блокированную предсердную экстрасистолу следует диффе-
ренцировать с неполной атриовентрикулярной блокадой II степени.
Интервал РР блокированной экстрасистолы короче обычного РР интер-
вала, компенсаторная пауза меньше 2RR интервалов.
Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения
При преждевременном импульсе из АВ соединения последний
распространяется ортоградно по пучку Гиса, проводящей системе же-
лудочков на миокард и ретроградно на предсердия и синусовый узел.
При этом он разряжает формирующийся импульс синусового узла. В
связи с ретроградным проведением импульса зубец Р отрицательный,
компенсаторная пауза неполная. При импульсе из верхней трети АВ
соединения отрицательный Р предшествует комплексу QRS, из средней
трети узла – наслаивается на комплекс QRS, из нижней трети– следует
позади комплекса QRS (рис. 31).
Предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы назы-
ваются суправентрикулярными экстрасистолами. Их общим признаком
является неизмененный комплекс QRS. Найти и определить форму зуб-
ца Р не всегда представляется возможным.
Стволовые (гисовые) экстрасистолы
Преждевременные импульсы формируются в пучке Гиса. Им-
пульс распространяется ортоградно, ретроградная проводимость его
блокирована, в связи с чем зубец Р перед комплексом QRS отсутствует,
компенсаторная пауза полная (рис. 32).
Желудочковая экстрасистолия
Возникает в связи с преждевременными возбуждениями из про-
водящей системы желудочков. Эктолический очаг локализуется в пра-
вой или в левой ножке пучка Гиса. Поэтому вначале возбуждается мио-
кард того желудочка, в проводящей системе которого возник импульс,
затем по анастомозам импульс передается на другую ножку лучка Гиса
и вызывает возбуждение другого желудочка. Ретроградная проводи-
мость импульса на предсердия блокирована, поэтому зубец P перед
комплексом QRS отсутствует, желудочковый комплекс деформирован
и уширен, ширина QRS превышает 0б12'', наблюдается дискордант-
ность основного зубца QRS и конечной части. Зубец R или S переходит
непосредственно в зубец Т, компенсаторная пауза полная (рис. 33).
Если экстрасистола исходит из правого желудочка – она напо-
минает блокаду левой ножки пучка Гиса, если из левого желудочка –
блокаду правой ножки пучка Гиса.
При экстрасистолах из основания сердца в стандартных отведе-
ниях основные зубцы положительные, из верхушки сердца – отрица-тельно направленные.
При выраженной брадикардии желудочковые экстрасистолы
иногда вставляются между нормальными интервалами RR, не нарушая
ритма сердца (рис. 34).
Если желудочковые экстрасистолы в одном отведении имеют
различные формы, они исходят из разных участков проводящей систе-
мы (политопные) – рис. 35.
При ритмированных желудочковых экстрасистолах наблю-
дается чередование нормальных и экстрасистолических комплексов
(рис. 36).
В некоторых случаях в экстрасистолических комплексах про-
сматривается зубец Q или же экстрасистола имеет форму QS. Такие
экстрасистолы свидетельствуют об очаговых инфарктных изменениях.
Схема 5
Алгоритм диагностики экстрасистолии
Ритм синусовый
↓ да
Ритм неправильный → нет, синдром отсутствует
↓
Эктопические очаги воз-
буждения преждевременные
→ нет
↓ да
Преждевременные сокраще-
ния похожи на нормальные
нет, желудочковая экстрасисто-
лия ↓ да
Суправентрикулярная экстра-
систолия.
Клиническая характеристика экстрасистолии
Экстрасистолия – наиболее частое нарушение ритма сердца
встречается среди здоровых лиц и больных различными заболеваниями
сердечно-сосудистой системы. Появившиеся экстрасистолы у лиц
старше 40 лет нередко свидетельствуют о наличии коронарного атеро-
склероза. При изменении в сердечной мышце экстрасистолия легко
провоцируется физической нагрузкой, злоупотреблением кофе, курени-
ем. Экстрасистолия может иметь рефлекторный характер из органов
брюшной полости. Частые, групповые, залповые желудочковыет экст-
расистолы встречаются у больных инфорктом миокарда, тяжелыми
миокардитами.
Частая предсердная экстрасистолия у больных стенозом мит-
рального отверстия предшествует мерцательной аритмии. Групповая
желудочковая экстрасистолия может быть предвестником желудочко-
вой формы пароксизмальной тахикардии.
Лица с функциональной патологией сердечно-сосудистой си-
стемы, как правило, ощущают каждую экстрасистолу в виде замирания
сердца с последующим сильным толчком в области сердца и приливом
крови к голове. Больные с органическим поражением миокарда нередко
не ощущают даже частую экстрасистолию.
Экстрасистолия бывает функциональной и органической при-
роды, поэтому важно знать критерии деления. Для органических экст-
расистол характерно: 1) возраст старше 50 лет; 2) экстрасистолия на
фоне тахикардии; 3) связь экстрасистол с физической нагрузкой; 4)
частая, политопная, групповая ритмированная экстрасистолия; 5) ши-
рина экстрасистолы более 0,14–0,16''; 6) наличие в экстрасистоле зубца
Q; 7) экстрасистолия на фоне лечения сердечными гликозидами и др.
Единичные редкие экстрасистолы не нарушают гемодинамику и
не требуют лечения. Частая экстрасистолия снижает ударный и минут-
ный объемы крови, ухудшает мозговое и коронарное кровообращение.
Экстрасистолия может быть угрожаемой для жизни и требует
стационарного лечения: 1) ранние экстрасистолы R на Т; 2) групповые
и залповые экстрасистолы; 3) ритмированные экстрасистолы типа би- и
тригеминии; 4) политопные и частые экстрасистолы (более 6 в 1 мину-
ту).
Лечение экстрасистолии
Прежде всего требуется лечение основного заболевания. При
назначении противоаритмических препаратов следует учитывать, что
почти все они оказывают отрицательное хронотропное действие (уре-
жают ритм сердца). В ряде случаев экстрасистолия регистрируется на
фоне выраженной брадикардии по типу вставочных импульсов. В таких
случаях подавлять эктопические очаги нецелесообразно, назначение
противоаритмических препаратов еще в большей степени угнетает ав-
томатизм синусового узла.
Выделяют препараты, которые эффективны преимущественно
при суправентрикулярных или желудочковых экстрасистолах. Многие
препараты эффективны при суправентрикулярных и желудочковых на-
рушениях ритма.
Лечение суправентрикулярных экстрасистолии
1. Изоптин, финоптин. Группа блокаторов кальция, избира-
тельно подавляет эктопические очаги в предсердиях и атриовентрику-
лярном узле, урежает ритм сердца, замедляет АВ-проводимость. Коро-
наролитики.
2. Хинин, хинидин. Обладают мембраностабилизирующим
действием для ионов калия, избирательно подавляют суправентрику-
лярные очаги, замедляют АВ и внутрижелудочковую проводимость.
3. Амиодарон (кордарон). Обладает адренолитическим дей-
ствием, умеренно блокирует α-адренорецепторы, резко урежает ритм
сердца, замедляет АВ-проводимость, коронаролитик. Выделяют насы-
щающие и поддерживающие дозы. Эффективен при суправентрикуляр-
ных и желудочковых нарушениях.
4. Анаприлин, обзидан, тразикор. Блокаторы бета-
адренорецепторов урежают ритм сердца, замедляют АВ и внутрижелу-
дочковую проводимость, уменьшают потребность миокарда в кислоро-
де, эффективны при суправентрикулярных и желудочковых экстрасис-
толах на фоне тахикардии у лиц молодого возраста. Угнетают сократи-
тельную способность миокарда, при длительном применении возможен
синдром отмены.
5. Ритмилен, норпассе. Противоаритмические препараты хини-
динового ряда обладают отрицательным хроно-, дромо-, батмотропным
действием. Эффективны при суправентрикулярных и желудочковых
экстрасистолах.
6. Препараты калия– панангин, аспаркам регулируют ионное
равновесие в клетке, показаны при активной гетеротопии.
Лечение укелудочковой экстрасистолии
1. Этмозин, этацизин, гилуритмал, аллапинин, боннекор. Пре-
параты хинадинового ряда избирательно подавляют эктопические оча-
ги в желудочках, оказывают отрицательный хроно-, дромо- и батмо-
тропный эффект.
2. Лидокаин вводится парентерально в/в и в/м, широко ис-
пользуется для лечения и предупреждения желудочковой экстрасисто-
лии у больных в остром периоде инфаркта миокарда.
3. Ритмилен, норпассе, аймалин.
4. Обзидан, анаприлин, тразикор.
5. Амиодарон, кордарон.
6. Препараты калия.