ПАССИВНАЯ ГЕТЕРОТОПИЯ
При снижении автоматизма синусового узла или его угнетении
функцию автоматизма берут на себя предсердия, атриовентрикулярный
узел, пучок Гиса, проводящая система желудочков.
9.2.1. Правопредсердный ритм
При правопредсердном ритме зубец Р снижен, двухфазный или
отрицательный. Чем ближе к атриовентрикулярному узлу расположен
водитель ритма, тем выраженнее отрицательная направленность зубца
Р. Интервал PQ обычно 0,12–0,16''. Ритм желудочков правильный, час-
тота его 60–80 в минуту.
При нижнем правопредсердном ритме отрицательный Р регист-
рируется во II, III, avF, V 1 –V 6 отведениях. Появление отрицательного Р
связано с необычным распространением возбуждения по предсердиям.
Разновидностью правопредсердного ритма следует считать
ритм коронарного синуса. Импульсы исходят из так называемого узла
Цана – скопления нервных клеток, расположенных в нижней части
.правого предсердия. Импульс на предсердия распространяется ретро-
градно, это приводит к регистрации отрицательных Р во II, III, avF от-
ведениях, Р avR – положительный, PV 1 –V 6 положительный или двух-
фазный (+ –). Интервал PQ 0,1–0,12'', частота сердечных сокращений
около 60 в 1 минуту. Ритм коронарного синуса может отличаться от
правопредсердного ритма только укороченным интервалом PQ.
Причины правопредсердного ритма примерно те же, что и ми-
грации водителя ритма. Правопредсердный ритм и ритм коронарного
синуса имеют наследственную предрасположенность. Лечебные меро-
приятия однотипны.
9.2.2. Левопредсердный ритм
Импульсы для возбуждения сердца исходят из левого пред-сердия, Р1 , avL, V 3 –V 6 отрицательный, Р avR положительный, интервал
PQ примерно 0,12''. При расположении водителя ритма в нижних отде-
лах левого предсердия ЭКГ картина такая же, как при нижнем право-
предсердном ритме и ритме коронарного синуса. В таких случаях гово-
рят о нижнепредсердном эктопическом ритме. Обычно нижнепред-
сердный эктопический ритм носит преходящий характер.
9.2.3. Ритм атриовентрикулярного соединения
Атриовентрикулярный узел является центром автоматизма II
порядка, вырабатывает импульсы с частотой 40–60 в 1 минуту. Им-
пульсы из атриовентрикулярного соединения распространяются ретро-
градно на предсердия и антеградно на желудочки. Выделяют 3 вариан-
та ритма из атриовентрикулярного соединения.
1) Возбуждение предсердий предшествует возбуждению же-
лудочков. В этом случае отрицательный Т предшествует QRS, PQ–0,1''–
0,08'', комплекс QRS не изменен, интервалы RR= RR, частота сердеч-
ных сокращений менее 60 в 1 минуту. Водитель ритма расположен в
верхней трети АВ соединения (рис. 23).
2) Возбуждение предсердий идет одновременно с возбуждением
желудочков. В этом варианте отрицательный Р наслаивается на ком-
плекс QRS (рис. 24).
3) Ритм из атриовентрикулярного соединения с возбуждением
желудочков, предшествующих возбуждению предсердий. Водитель ритма расположен в нижней трети узла. (рис. 25). Отрицательный Т
наслаивается на сегмент ST. Отрицательный Р регистрируется во всех
отведениях, кроме avR.
Ритм АВ соединения может встречаться у больных ИБС, кар-
диосклерозом, а также у лиц с ватотонией или при интоксикации пре-
паратами, угнетающими функцию автоматизма.
При частоте ритма не менее 50 в 1 минуту клиническая симпто-
матика может отсутствовать, при ритме около 40 сокращений сердца в
мин могут быть признаки недостаточности кровоснабжения мозга. Не-
обходимо попытаться перевести узловой ритм в синусовый. С этой це-
лью проводят атропинизацию и назначают терапию, улучшающую
функцию синусового узла (АТФ, рибоксин, эссенциале). Необходимо
лечение основного заболевания.
9.2.4. Идиовентрикулярный ритм
В ряде случаев центром автоматизма становится проводящая
система желудочков. Эктотический очаг может находиться в разветв-
лениях правой или левой ножки пучка Гиса. Поскольку проводящая
система желудочков считается центром автоматизма III порядка, число
импульсов составляет 20– 40 в 1 минуту. Импульс вначале возбуждает
тот желудочек, где находится эктотический очаг, и затем окольным пу-
тем через анастомозы в ножках пучка Гиса переходит на противо-
положный желудочек. Импульс, исходящий из правого желудочка, на-
поминает блокаду левой ножки пучка Гиса, из левого желудочка – бло-
каду правой ножки пучка Гиса.
Наиболее часто идиовентрикулярный ритм возникает при дис-
тальном варианте полной поперечной блокады и всегда указывает на
тяжелое поражение миокарда, предшествует асистолии или фибрилля-
ции желудочков и обычно требует кардиостимуляции. Для идиовен-
трикулярного ритма характерны уширенные деформированные ком-
плексы QRS более 0,12'', напоминающие блокаду ножек пучка Гиса
(рис. 26).
Интервалы RR=RR, очень редко импульсы из желудочков рет-
роградно проходят на предсердия и позади комплексов QRS могут сле-
довать отрицательные Р, количество которых равно комплексам QRS. Чаще же на изолинии регистрируются предсердные зубцы РР=РР, ритм
предсердий в несколько раз чаще ритма желудочков, сцепление Р с
комплексом QRS отсутствует. Желудочковый ритм может сочетаться с
мерцанием и трепетанием предсердий (феномен Фредерика).
9.2.5. Выскальзывающие импульсы
При редком ритме в связи с синоаурикулярной или атриовен-
трикулярной блокадой появляются импульсы чаще из атриовентрику-
лярного узла, реже из желудочков. Выскальзывающие импульсы носят
одиночный характер, они выполняют компенсаторную функцию. Вы-
скальзывающему импульсу предшествует пауза, более длительная, чем
нормальный RR (рис. 27, 28).
Выскальзывающие импульсы следует дифференцировать с экс-
трасистолами. Различие заключается в том, что экстрасистоле предше-
ствует более короткая пауза, чем обычный интервал RR, выскальзы-
вающему импульсу предшествует пауза более длинная, чем нормаль-
ный интервал RR.