НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ ИМПУЛЬСА
Импульс, распространяясь ортоградно, может блокироваться науровне синусового узла с развитием синоаурикулярной блокады, в
предсердиях (внутрипредсердные блокады), в атриовентрикулярном
узле (атриовентрикулярные блокады), в проводящей системе желудоч-
ков (внутрижелудочковые блокады).
СИНОАУРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ
Причинами синоаурикулярной (СА) блокады могут быть коро-нарный атеросклероз правой коронарной артерии, воспалительные из-
менения в правом предсердии с развитием склеротических изменений,
вследствие миокардита, обменнодистрофических нарушений в пред-
сердиях, различных интоксикаций и в первую очередь сердечными
гликозидами, β-адреноблокаторами, противоаритмическими препара-
тами хинидинового ряда, отравления фосфорорганическими вещества-
ми. Непосредственные причины СА блокады:
1) импульс не вырабатывается в синусовом узле;
2) сила импульса синусового узла недостаточна для деполяри-
зяции предсердий;
3) импульс блокируется между синусовым узлом и правым
предсердием.
Синоаурикулярная блокада может быть I, II, III степени.
Синоаурикулярная блокада I степени
Все синусовые импульсы проводятся на предсердия, но им-пульсы формируются медленнее, чем в норме. Эта степень СА блокады
не выявляется при обычном ЭКГ исследовании. Более точно ее можно
установить при записи потенциалов синусового узла. Косвенным при-
знаком СА блокады I степени может быть устойчивая синусовая бради-
кардия.
Синоаурикулярная блокада II степени
При СА блокаде II степени некоторые из импульсов не вызы-вают деполяризации предсердий желудочков. Появляются паузы, рав-
ные 2RR, которые называются периодами Самойлова– Венкебаха. От-личие СА блокады II степени от атриовентрикулярной блокады II сте-
пени в том, что в первом случае выпадают предсердный и желудочко-
вый комплексы (рис. 9). При а–v блокаде II степени выпадает только
QRS.
Иногда при СА блокаде II степени выпадает 2, 3 и более сер-
дечных циклов, пауза может быть 3RR, 4RR. Такое состояние можно
назвать отказом в работе синусового узла. В этом случае с целью защи-
ты гемодинамики могут регистрироваться выскальзывающие импульсы
из атриовентрикулярного узла или желудочков (рис. 10).
В редких случаях может блокироваться каждый второй импульс
из синусового узла (СА блокада 2:1), клинически и электрокардиогра-
фически это проявляется синусовой брадикардией, но частота ритма
может внезапно удваиваться после снятия блокады.
Синоаурикулярная блокада III степени
В эту стадию ни один импульс из синусового узла не прово-дится на предсердия. Полная СА блокада может привести к асистолии
и смерти больного. В некоторых случаях водителем ритма становится
проводящая система предсердий, атриовентрикулярного узла, желу-
дочков.
Клиническая оценка синдрома
СА блокада является одной из наиболее серьезных и опасныхформ синдрома слабости синусового узла. В связи с нарушением гемо-
динамики при СА блокаде возможна ишемия мозга с синдромом Мор-
ганьи–Эдемса–Стокса. У больных при наличии стойкой синусовой бра-
дикардии следует провести пробу с атропином. После регистрации ис-
ходной ЭКГ подкожно вводится 1 мл 0,1 % раствора атропина, кон-
трольные ЭКГ через 30 минут и через час. При нормальной функции
синусового узла учащение ритма более 90 в 1 минуту.
Для стимуляции автоматизма синусового узла рекомендуется
атропинизация, назначение кордиамина, эфедрина, изадрина, новодри-
на, мочегонных, стероидных гормонов. С целью улучшения метабо-
лизма показаны: рибоксин, инозие f, АТФ. Противопоказаны: сердеч-
ные гликозины, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальция, противо-
аритмические препараты хинидинового ряда, кордарон, препараты рау-
вольфии, соли калия.